個別指導
カウンセリング
申込み

受講予定のご本人の情報をご入力ください。
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氏名(漢字) 必須

例:山田 太郎
氏名(カナ) 必須 セイ
メイ
例:ヤマダ タロウ (全角カナで入力してください。)
電話番号 必須
例:03-3473-3759
メールアドレス 必須
例:sample@sample.com
大学名 必須
学年 必須
希望校舎 必須
ご希望が対面の場合、選択した校舎で個別指導を行います。オンライン希望の場合は後日ご連絡した際にお申し出ください。
対策項目
指導を希望する具体的な内容
初回カウンセリング希望日(平日のみ)
第1希望
第2希望
第3希望
ご希望の日時をご入力ください。 例)5月15日 16時以降 ※初回カウンセリングは受講生ご本人と行います。ご本人が実施可能な日程をご記入ください。
備考
連絡希望時間がありましたらこちらにご記入ください。 ※その他、ご本人連絡先以外へのご連絡をご希望の方はこちらに連絡先およびご本人様とのご関係をご記入ください。

個人情報の取扱いについて

以下の内容をお読みいただき、ご同意いただける場合は下の「同意する」にチェックを入れてください。

個別指導 初回カウンセリング申し込みフォームからご提供いただく個人情報については、以下のとおり扱わせて頂きます。

1.個人情報の取得および利用目的
株式会社千乃コーポレーション(以下「弊社」という)は、お問い合わせいただいた皆様の氏名、住所、電話番号、メールアドレス、大学名等の個人を識別できる情報を取得します。取得した情報は、個別指導を円滑に行うために利用します。
2.個人情報の第三者への提供
お客様の個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者(外国にある第三者を含む)に提供いたしません。
1.本人の同意がある場合
2.個人情報の取り扱いに関する業務の全部または一部を委託する場合
3.統計的なデータなど本人を識別することができない状態で開示・提供する場合
4.法令に基づく場合又は裁判所その他の政府機関より適法に開示・提供を要求された場合
5.人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
3.安全管理
弊社は、個人情報へのアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等の危険に対して、技術面および組織面において必要な安全対策を継続的に講じるよう努めます。
4.個人情報提供の任意性
個人情報の弊社への提供は、任意ですが、必要な情報が提供されない場合、適切なサービスを受けるとこができない場合もありうることを予めご承知おきください。
5.委託
個人情報は、同意いただいた利用目的の範囲内で外部に委託することがあります。この場合、十分な個人情報の保護水準を満たしている者を選定し、適切と判断した委託先との契約を締結し、かつ適切な監督を行います。
6.共同利用について
株式会社千乃コーポレーションでは、受講生の皆様へ歯科医師国家試験合格後のキャリアアップに役立つ情報の提供を行うため、以下の通り個人データをグループ会社間で共同して利用することがあります。
1.共同して利用される個人情報の項目
・氏名、メールアドレス、電話番号、受講番号、大学名等の個人を識別できる情報
2.共同して利用する者の範囲
・株式会社千乃コーポレーション
下記のグループ会社
・株式会社being(麻布デンタルキャリア)
3.共同して利用する者の利用目的
・就職フェア開催情報
・麻布デンタルキャリアWeb求人サイトの歯科医師求人情報
・各種教育講座
・メールマガジンの配信
4.共同して利用する個人情報の管理について責任を有する者の氏名又は名称
・株式会社千乃コーポレーション
5.取得方法
・本人から直接取得
7.個人情報の開示等の請求に応じる手続き
ご提供いただいた個人情報については、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去、第三者への提供の停止又は第三者提供記録の開示の請求を弊社問合せ窓口に申し出ることができます。その際、弊社は、ご本人であることを確認したうえで、合理的な期間、法令等に定められた範囲内で対応します。また、利用目的の通知、開示のご請求については有料となります。手続の詳細は、弊社HP上の個人情報の取扱いについてをご確認いただくか、8に記載する個人情報問い合わせ窓口あてにお問い合わせください。
8.個人情報お問い合わせ窓口
弊社への個人情報の取扱いに関するご質問、苦情、その他お問い合わせの連絡先、個人情報の開示・利用目的の通知・訂正・追加・削除・利用停止等の請求先は、以下の通りです。
株式会社千乃コーポレーション 個人情報問合せ窓口(総務係内)
〒150-0012 東京都渋谷区広尾5-6-6 広尾プラザ8階
TEL:03-6277-3648(受付時間 月~金 9:00~17:30)
・事業者の名称及び代表者の氏名
東京都渋谷区広尾5-6-6 広尾プラザ4F
株式会社千乃コーポレーション 代表取締役 古山 千紗子 
・個人情報保護管理者 管理部部長 TEL 03-6277-3648
9.認定個人情報保護団体の名称及び、苦情の解決の申出先
I.認定個人情報保護団体の名称
・一般財団法人日本情報経済社会推進協会
II.苦情の解決の申出先 ※個人情報の取り扱いに関する苦情のみを受付けています
一般財団法人日本情報経済社会推進協会
認定個人情報保護団体事務局
〒106-0032
東京都港区六本木一丁目9番9号 六本木ファーストビル内
TEL:03-5860-7565 0120-700-779